趙強：醫改為何讓世界各國抓耳撓腮

        上述這四個層面的問題是各國醫療改革所面臨的共性問題。各國的社會、經濟發展狀態參差不齊，文化價值觀也不盡相同，制度傳統各有特色，但是對這些問題的應對卻有趨同性的傾向，這同現代醫療的基本特征和現代治療制度的共同要求是密不可分的。希望在讀者研讀各國醫療改革進程時，既注意其不同的特點和做法，又仔細考察這些國家所作的選擇中顯示出來的共同走向。也許這樣，我們就能從中更深地發現現代醫療制度發展的規律。

        我們認為最有效的手段應該是大力投資于公共健康，改善環境，嚴格監管農畜產品的長期安全性，嚴格規范速食和食品加工行業，對民眾堅持進行健康教育，重視疾病預防，培養健康的生活方式，厲行戒煙戒酒、鼓勵健康飲食、身心鍛煉、安全性行為、并定時體檢、加強慢性病長期管理。這樣做能防患于未然，又能大范圍提高民眾的身心健康和生活質量，從根本上降低對醫療資源的使用，遏制醫療費用的上升，是最事半功倍的方法。英語中有一句俗語：一點點預防勝過一大把治療（“Anounceofpreventionisworthapoundofcure.”），中國的傳統醫學也有治未病勝于治已病的說法，講的是都同一個道理。

        縱觀世界各國醫療制度面對的共同挑戰，各國醫療改革希望解決的共同問題，最主要的一個無疑是醫療費用持續上漲問題，其他很多問題比如醫療費用的分擔等等，其實質還是在于醫療費用持續高漲。造成醫療費用持續上漲的原因有很多，大多數在各國都有共通性。我們現在分析一下世界醫療費用上升的深層原因有哪些。

        首先，現代醫療具有高科技特征。1960年代以來的50年，正是生物醫學研究高度發展、日新月異的時期，特別是以基因技術、內窺鏡手術和顯微外科、化工制藥、心臟起搏器、各種放射診斷和治療設備等為代表的新技術的研發、制造和普及根本地推進了現代醫療的進步，救治了無數的病人，提高了他們的生活質量，其成就是令人嘆為觀止的。然而這些成就的取得除了數以十萬計的科研人員辛勤工作之外，還需要大筆的資金進行投資，研發、制造、推廣和維護，這些新技術、新設備和新藥公司也要盡可能地取得最大的利潤。因此，這些新技術、新產品雖然好，但是其價格不菲。與此同時，新技術的普及相當快，醫療機構之間經常在新技術的采用上進行競爭，于是在病人很快地享受到新的醫療科技的好處時，整個社會的醫療費用當然就水漲船高了。美國有些學者甚至認為，新技術的發展和普及占醫療費用的上漲因素的50%左右。

        其次，二戰之后，世界經濟持續發展，生活水平提高，政府、公司機構和個人的支付能力都大大增強。隨著生活水平的提高，民眾對健康也越來越重視，消費主義成為現代社會主流價值觀，民眾對醫療健康服務和產品的需求日益增加。同樣在這一時期，各國政府的醫療保障不斷增加，商業醫療保險在很多國家普及。這種現象造成的結果是醫療服務提供方和獲得方直接交易鏈打斷，第三方醫療付費方支付大多數醫療費用，病人求醫時的自付比例大大降低。這樣的付費結算方式扭曲了醫療服務在醫療獲得方眼里的成本，醫療需求被進一步放大。

        第三，世界主要發達國家和地區逐漸進入老齡化時期，老人越來越多，占人口比例越來越大，壽命也越來越長。自然地老年人消耗的醫療資源就比青壯年時期要多得多。而且，原來很多致命的疾病在現代醫療手段的治療下可以控制，或者患者的生命得以延長，當然其代價是醫療費用的增加。因此對整個社會而言，醫療費用的支出隨著社會老齡化的開始和加劇只會越來越多。

        第四，隨著發展中國家工業化時代和發達國家后工業化時代的來臨，民眾的生活環境、生活方式和飲食結構在短時期內普遍發生了深刻的變化。日益惡化的環境污染，高度依賴化肥、農藥、轉基因種子、生長素、抗生素的工業化農業、畜牧業，高糖、高鹽、高脂肪、高熱量、高添加劑的連鎖速食食品、加工食品和軟飲料在世界范圍內泛濫，加上不健康的生活方式，使得人類的疾病譜系在幾十年內發生了重大變化。各種惡性腫瘤、心血管疾病和糖尿病等慢性疾病在世界各地急速上升，新型的傳染病，如艾滋病、SARS、禽流感等等層出不窮，對公眾健康產生嚴重威脅，也使醫療費用和公共健康費用大幅度上升。

        從1980年到2006年，美國糖尿病發病率幾乎增加了一倍，在65到74歲的人群中達到了18.4%，幾乎每五個人中就有一個。根據美國糖尿病協會2007年的數據，美國一共有糖尿病人2，360萬人，占全國人口比率7.8%，也就是每13個人中有一個糖尿病患者。而且，美國青少年糖尿病患者人數在急劇增加。糖尿病引起高血壓、心臟病、失明、腎衰竭、神經系統疾病、截肢等，而且在醫治其他疾病時造成很多并發癥。在美國，2007年一年中，糖尿病導致的直接醫療費用就達到了1，160億美元。

        除了這些共同的原因，每個國家醫療費用上漲可能還有一些本國特殊的醫療制度結構所造成的原因，這就需要針對每個國家的不同情況進行具體分析了。比如美國醫生的收費是根據工作的數量計算的，與醫療的質量基本無關，因此醫生有很大的經濟動因進行過度治療，導致對醫療資源的過度利用。關于各國醫療制度內部的結構性問題，我們下文還將有深入的討論。

        那么如何才能緩解醫療費用的上漲呢？

        雖然以現代科學和高科技為特征的現代醫學在世界各國都成為主流醫學，但是世界上還有各種傳統醫學仍在在發揮著積極的作用，特別是中國和印度的傳統醫學。中國、印度的傳統醫學不僅僅是這兩個國家的，更是全世界的珍貴遺產。在數千年的試驗、總結和實踐基礎上，中國、印度的傳統醫學顯示了頑強的生命力，越來越為世界人民所承認和接受。特別是中國傳統醫學，不但有自身完整的系統，而且有非常特殊有效的治療手段，比如針灸。傳統醫學注重預防和身心整體健康，診斷治療普遍成本較低，毒副作用也相對較少較輕，適當的運用可以作為現代醫學之外的選擇和補充，是減低醫療費用的有效手段。但是傳統醫學在臨床研究上必須引入現代醫學嚴格對比統計的科學研究方法，從各方面運用現代科學知識和方法進行總結、提高、規范，才能更好的走向世界，結合現代醫學實踐，服務全世界人。雖然目前中國和印度傳統醫學并沒有在本國以外得到廣泛運用，但是長遠來看必將在世界醫療健康領域發揮更大的作用。

        除了投資公共健康，重視疾病預防，結合傳統醫學療法之外，在醫療提供和醫療財政系統內也可以進行各種探索和改革，減少醫療資源的浪費和濫用，減少醫療欺詐，提高醫療提供的效率，從而降低成本。各國在這些領域進行不同程度的嘗試，本書各章對各國醫療制度和醫療改革進行總結時多有論述，請讀者仔細對比研究。

        各國醫療制度面臨的第二個共同的挑戰是擴大和保證醫療保障的覆蓋面，盡量公正地保證所有或絕大多數人口享有醫療（或基本醫療）的權利。這個方面的挑戰基本是在醫療財政領域內，表現在確定醫療保障資金的籌資（進）和覆蓋（出）問題。從籌資角度來看，必須確定從誰身上籌資？（哪一個階層？失業者呢？老人呢？殘障呢？）籌資比例多少？籌資的機制是什么？（醫保稅？福利稅？特別稅？雇主交？個人交？）統籌的范圍有多大？（全國？地區？行業？公司？）管理機制是怎么樣的？（政府直接管理？獨立基金管理？保險公司管理？）從覆蓋這個角度來看，必須確定誰有資格享受醫療保障？有沒有什么條件？什么樣的醫療服務是基本醫療？享受醫療服務范圍多廣？是否包括藥品？包括哪些藥品？自付比例是多少？醫療保障支付的醫療費有無上下限？自付有無上下限？最后，籌措的資金是否足以支付保障的費用？是否長期可持續？如果出現盈余（老天保佑）怎么辦？出現了虧損怎么辦？加稅？怎么加稅？減低保障？怎么減低保障？減少醫療費用？用什么手段？

        這個問題即所謂醫療制度中的公平性問題，也就是說某一國的醫療制度有沒有保證本國各階層國民平等的就醫權利和醫療效果（健康指標）？各國由于文化價值觀、政治生態和制度傳統的不同，對這些問題都有著不盡相同的答案。

        不同的國家在這個問題上面臨的挑戰也稍有差別：經濟發展水平低的國家首先面臨一個擴大覆蓋面的問題；老齡化趨勢強烈的國家面臨保障的可持續性問題；而經濟發展水平高的國家面臨如何確定福利水平高低的問題。隨著人口結構的變化，國家經濟、就業情況的變化和醫療費用上升速度的變化，這些問題隨時可能會被重新擺上桌面，要求政府提出新的解決辦法。由于這個問題牽涉到社會各階層之間的利益再分配，牽涉到大多數公司機構和個人的切身利益，因此往往成為各國醫療體制改革的核心問題，成為媒體和公眾討論的中心，成為決定改革是否得到社會和民眾支持的標桿。

        各國醫療制度面臨的第三個共同的挑戰是決定政府本身在醫療財政和醫療提供當中擔任什么樣的職能。也就是說，除了制定政策和進行監管，政府直接介入醫療保障機構和醫療提供機構的投資、運營有多深？政府和非政府機構的恰當的界限在哪里？這兩者之間應該是一種什么關系？醫療保障是否由政府機構直接管理運營？還是由商業保險在管理運營？還是政府和商業保險結合？怎么結合？政府對商業醫療保險監管到什么程度？政府是否直接投資建設公立醫院？公立醫院是政府直接管理，還是由私營或獨立管理機構管理？公立醫院為主導，還是私營醫院為主導？不同所有制和管理機制下的機構之間如何進入競爭機制？競爭在哪些方面進行？競爭程度有多大？如何保證競爭是良性的，效果是正面的？醫院由什么機構監管？由政府監管？還是由民間機構監管？

        這些問題與一個國家的政治制度、行政體系、政治哲學、醫療制度傳統和改革當時的社會思潮關系十分密切。在這些問題上的態度會非常深刻地影響一個國家醫療制度的內在結構、組織方式、監管體系和參與者的行為模式，進而影響醫療保障體系和醫療提供體系的效率，醫療服務的質量，醫療保險和醫療服務中的選擇度，以及醫療費用的控制。世界上很多國家的醫療體制改革在這方面的問題上煞費苦心，做了很多的嘗試和調整，是我們研究各國醫療體制改革的一大看點。

        這個問題對中國來講特別地重要。中國是一個大政府小社會的國家，但是醫療牽涉面廣，產業鏈條長，制度參與者極其多樣，經營管理極其復雜，監管要求極其細致嚴密，如果這樣的一個體系要由政府來包辦，中國這么多人口，這么廣大的地域，這么嚴重的地區、城鄉差異，我們認為在現有的政府財政安排條件下，是很難達到預期的目標的。所以，中國的醫療體制改革面臨兩種選擇：或者大大增加政府財政在醫療體系中的投入，確定政府機構能夠持續性地主導醫療保障和醫療提供制度；或者在加強監管的同時，鼓勵和增加商業保險機構作用、真正改制公立醫院的管理模式、增加民營醫療機構和其他民間機構在醫療體系中的作用。這兩條路中的任何一條可能都會比模棱兩可，處于僵持狀態好。

        接下來，各國醫療制度面臨的第四個共同的挑戰是規定醫療制度各行業、產業和其他參與者（比如民間機構、利益團體）各自的組織結構和他們之間的關系，以及對所有參與者的不同的監管制度。比如對于商業醫療保險行業，一個國家的法律必須以下重要的有關保險經營的問題作出規定：保險商業保險公司的經營范圍，和投保人之間的關系，保費的定價、保險公司和醫院之間的關系，醫療糾紛的裁定，保險公司的監管等等。法律對所有的醫療制度中的行業、產業和其他參與方必須都有這樣具體的規定，而所有參與方依照這些法律和規定來調整自己的行為。所有這些法律和規定的總和就構成了整個醫療制度比較具體的操作和執行層面。這個層面很大程度上決定了醫療制度的效率和效果，是非常關鍵的。在這個層面上，各國醫療制度之間的差異就非常大了，其改革也往往具體落實到這個層面。